Optimalisasi Terapi Antihistamin

Optimalisasi Terapi Antihistamin

ULAS OBAT - Edisi Desember 2006 (Vol.6 No.5)

Antihistamin H1 yang lebih spesifik memperbaiki modalitas terapi. Antihistamin H1 merupakan salah satu obat terbanyak dan terluas digunakan di seluruh dunia. Fakta ini membuat perkembangan sekecil apapun yang berkenaan dengan obat ini menjadi suatu hal yang sangat penting. Semisal perubahan dalam penggolongan antihistamin H1. Dulu, antihistamin-H1 dikenal sebagai antagonis reseptor histamin H1. Namun baru-baru ini, seiring perkembangan ilmu farmakologi molekular, antihistamin H1 lebih digolongkan sebagai inverse agonist ketimbang antagonis reseptor histamin H1. Suatu obat disebut sebagai inverse agonist bila terikat dengan sisi reseptor yang sama dengan agonis, namun memberikan efek berlawanan. Jadi, obat ini memiliki aktivitas intrinsik (efikasi negatif) tanpa bertindak sebagai suatu ligan. Sedangkan suatu antagonis bekerja dengan bertindak sebagai ligan yang mengikat reseptor atau menghentikan kaskade pada sisi yang ditempati agonis. Beda dengan inverse agonist, suatu antagonis sama sekali tidak berefek atau tidak mempunyai aktivitas intrinsik. Penemuan modus operandi antihistamin H1 yang lebih spesifik tersebut, bisa menjadi pertimbangan untuk pemberian obat secara tepat. Demikian juga dengan perkembangan identifikasi serta pengelompokkan antihistamin. Sebelumnya antihistamin dikelompokkan menjadi 6 grup berdasarkan struktur kimia, yakni etanolamin, etilendiamin, alkilamin, piperazin, piperidin, dan fenotiazin. Penemuan antihistamin baru yang ternyata kurang bersifat sedatif, akhirnya menggeser popularitas penggolongan ini. Antihistamin kemudian lebih dikenal dengan penggolongan baru atas dasar efek sedatif yang ditimbulkan, yakni generasi pertama, kedua, dan ketiga. Generasi pertama dan kedua berbeda dalam dua hal yang signifikan. Generasi pertama lebih menyebabkan sedasi dan menimbulkan efek antikolinergik yang lebih nyata. Hal ini dikarenakan generasi pertama kurang selektif dan mampu berpenetrasi pada sistem saraf pusat (SSP) lebih besar dibanding generasi kedua. Sementara itu, generasi kedua lebih banyak dan lebih kuat terikat dengan protein plasma, sehingga mengurangi kemampuannya melintasi otak. Sedangkan generasi ketiga merupakan derivat dari generasi kedua, berupa  metabolit (desloratadine dan fexofenadine)  dan enansiomer (levocetirizine). Pencarian generasi ketiga ini dimaksudkan untuk memperoleh profil antihistamin yang lebih baik dengan efikasi tinggi serta efek samping lebih minimal. Faktanya, fexofenadine memang memiliki risiko aritmia jantung yang lebih rendah dibandingkan obat induknya, terfenadine. Demikian juga dengan levocetirizine atau desloratadine, tampak juga lebih baik dibandingkan dengan cetrizine atau loratadine. Anti alergi Plus Anti inflamasi Sebagai inverse agonist, antihistamin H1 beraksi dengan bergabung bersama dan menstabilkan reseptor H1 yang belum aktif, sehingga berada pada status yang tidak aktif. Penghambatan reseptor histamine H1 ini bisa mengurangi permiabilitas vaskular, pengurangan pruritus, dan relaksasi otot polos saluran cerna serta napas. Tak ayal secara klinis, antihistamin H1 generasi pertama ditemukan sangat efektif berbagai gejala rhinitis alergi reaksi fase awal, seperti rhinorrhea, pruritus, dan sneezing. Tapi, obat ini kurang efektif untuk mengontrol nasal congestion yang terkait dengan reaksi fase akhir. Sementara itu antihistamin generasi kedua dan ketiga memiliki profil farmakologi yang lebih baik. Keduanya lebih selektif pada reseptor perifer dan juga bisa  menurunkan lipofilisitas, sehingga efek samping pada SSP lebih minimal. Di samping itu, obat ini juga memiliki kemampuan antilergi tambahan, yakni sebagai antagonis histamin. Antihistamin generasi baru ini mempengaruhi pelepasan mediator dari sel mast dengan menghambat influks ion kalsium melintasi sel mast/membaran basofil plasma, atau menghambat pelepasan ion kalsium intraseluler dalam sel. Obat ini menghambat reaksi alergi dengan bekerja pada leukotriene dan prostaglandin, atau dengan menghasilkan efek anti-platelet activating factor. Selain berefek sebagai anti alergi, antihistamin H1 diduga juga memiliki efek anti inflamasi. Hal ini terlihat dari studi in vitro desloratadine, suatu antihistamin H1 generasi ketiga. Studi menunjukkan, desloratadine memiliki efek langsung pada mediator inflamatori, seperti menghambat pelepasan intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) oleh sel epitel nasal, sehingga memperlihatkan aktivitas anti-inflamatori dan imunomodulatori. Kemampuan tambahan inilah yang mungkin menjelaskan kenapa desloratadine secara signifikan bisa memperbaiki nasal congestion pada beberapa double-blind, placebo-controlled studies. Efek ini tak ditemukan pada generasi sebelumnya, generasi pertama dan kedua. Sehingga perlu dilakukan studi lebih lanjut untuk menguak misteri dari efek tambahan ini. Nasib Antihistamin H1 dalam Tubuh Pemberian antihistamin H1 secara oral bisa diabsorpsi dengan baik dan mencapai konsentrasi puncak plasma rata-rata dalam 2 jam. Ikatan dengan protein plasma berkisar antara 78-99%. Sebagian besar antihistamin H1 dimetabolisme melalui hepatic microsomal mixed-function oxygenase system. Konsentrasi plasma yang relatif rendah setelah pemberian dosis tunggal menunjukkan kemungkinan terjadi efek lintas pertama oleh hati. Waktu paruh antihistamin H1 sangat bervariasi. Klorfeniramin memiliki waktu paruh cukup panjang sekitar 24 jam, sedang akrivastin hanya 2 jam. Waktu paruh metabolit aktif juga sangat berbeda jauh dengan obat induknya, seperti  astemizole 1,1 hari sementara metabolit aktifnya, N-desmethylastemizole, memiliki waktu paruh 9,5 hari. Hal inilah yang mungkin menjelaskan kenapa efek antihistamin H1 rata-rata masih eksis meski kadarnya dalam darah sudah tidak terdeteksi lagi. Waktu paruh beberapa antihistamin H1 menjadi lebih pendek pada anak dan jadi lebih panjang pada orang tua, pasien disfungsi hati, danm pasien yang menerima  ketokonazol, eritromisin, atau penghambat  microsomal oxygenase lainnya.  Indikasi Antihistamin generasi pertama di-approve untuk mengatasi hipersensitifitas, reaksi tipe I yang mencakup rhinitis alergi musiman atau tahunan, rhinitis vasomotor, alergi konjunktivitas, dan urtikaria. Agen ini juga bisa digunakan sebagai terapi anafilaksis adjuvan. Difenhidramin, hidroksizin, dan prometazin memiliki indikasi lain disamping untuk reaksi alergi. Difenhidramin digunakan sebagai antitusif, sleep aid, anti-parkinsonism atau motion sickness. Hidroksizin bisa digunakan sebagai pre-medikasi atau sesudah anestesi umum, analgesik adjuvan pada pre-operasi atau prepartum, dan sebagai anti-emetik. Prometazin digunakan untuk motion sickness, pre- dan postoperative atau obstetric sedation. Table 1. Indikasi Generasi  Pertama yang Diakui FDA Drug Name Batas Usia Indikasi Kategori Kehamilan Azatadine > 12 tahun PAR, SAR, CU B Azelastine > 3 tahun PAR, SAR, VR, AC C Brompheniramine > 6 tahun AR, HR Type 1 C Chlorpheniramine > 2 tahun AR B Clemastine > 6 tahun PAR, SAR, CU B Cyproheptadine > 2 tahun PAR, SAR, CU B Dexchlorpheniramine > 2 tahun PAR, SAR, CU B Hydroxyzine Bisa diberikan < 6 tahun Pruritus, sedasi, analgesia, anti-emetik C Promethazine > 2 years old HR Type 1, Sedation, Motion sickness, Analgesia C Tripelennamine > 1 bulan PAR, SAR, CU B *PAR = perennial allergic rhinitis, SAR = seasonal allergic rhinitis, CU = chronic urticaria, HR Type 1 = hypersensitivity reaction type 1, AR = allergic rhinitis, VMR = vasomotor rhinitis, AC = allergic conjunctivitis Table 2. Indikasi Antihistamin Generasi II & III yang diakui FDA Nama Obat Batas Usia Indikasi Kategori Kehamilan Cetirizine > 2 tahun PAR, SAR, CIU B Fexofenadine > 6 tahun SAR, CIU C Loratadine > 2 tahun SAR, CIU B Desloratadine > 12 tahun PAR, SAR, CIU C *PAR = perennial allergic rhinitis, SAR = seasonal allergic rhinitis, CIU = chronic idiopathic urticaria Kontraindikasi Antihistamin generasi pertama: hipersensitif terhadap antihistamin khusus atau terkait secara struktural, bayi baru lahir atau premature, ibu menyusui, narrow-angle glaucoma, stenosing peptic ulcer, hipertropi prostat simptomatik, bladder neck obstruction, penyumbatan pyloroduodenal, gejala saluran napas atas (termasuk asma), pasien yang menggunakan monoamine oxidase inhibitor (MAOI), dan  pasien tua.  Antihistamin generasi kedua dan ketiga : hipersensitif terhadap antihistamin khusus atau terkait secara struktural. Efek Samping Antihistamin Generasi Pertama: 1. Alergi – fotosensitivitas, shock anafilaksis, ruam, dan dermatitis. 2. Kardiovaskular – hipotensi postural, palpitasi, refleks takikardia, trombosis vena pada sisi injeksi (IV prometazin) 3. Sistem Saraf Pusat - drowsiness, sedasi, pusing, gangguan koordinasi, fatigue, bingung, reaksi extrapiramidal bisa saja terjadi pada dosis tinggi 4. Gastrointestinal - epigastric distress, anoreksi, rasa pahit (nasal spray) 5. Genitourinari – urinary frequency, dysuria, urinary retention 6. Respiratori – dada sesak, wheezing, mulut kering, epitaksis dan nasal burning (nasal spray) Antihistamin Generasi Kedua Dan Ketiga): 1. Alergi – fotosensitivitas, shock anafilaksis, ruam, dan dermatitis. 2. SSP – mengantuk/ drowsiness, sakit kepala, fatigue, sedasi 3. Respiratori** - mulut kering 4. Gastrointestinal** - nausea, vomiting, abdominal distress (cetirizine, fexofenadine) *Efek samping SSPsebanding dengan placebo pada uji klinis, kecuali cetirizine yang tampak lebih sedatif ketimbang placebo dan mungkin sama dengan generasi pertama. **Efek samping pada respiratori dan gastrointestinal lebih jarang dibanding generasi pertama. Interaksi Obat Precipitant Drug Object Drug Effect Antihistamin Alkohol, depresan SSP Menambah efek depresan SSP dan efek lebih kecil pada antihistamin generasi kedua dan ketiga. Antifungi Azole dan Antibiotik Makrolida : azithromycin, clarithromycin, erythromycin, fluconazole, itraconazole, ketoconazole, miconazole loratadine, desloratadine Meningkatkan kadar plasma object drug Cimetadine loratadine Meningkatkan kadar plasma object drug Levodopa promethazine Menurunkan efek levodopa MAOIs: phenelzine, isocarboxazid, tranylcypromine Antihistamin generasi pertama Bisa memperlama dan memperkuat efek antikolinergik dan sedative antihistamin, sehingga bisa terjadi hipotensi dan efek samping ekstrapiramidal Protease Inhibitors: ritonavir, indinavir, saquinavir, nelfinavir Antihistamin generasi pertama, loratadine Meningkatkan kadar plasma object drug Serotonin Reuptatke Inhibitors (SSRIs): fluoxetine, fluvoxamine, nefazodone, paroxetine, sertraline Antihistamin generasi pertama Meningkatkan kadar plasma object drug Efikasi Klinis Table 5. Efikasi Antihistamin Studi/Ind ikasi (a) Design studi Jumlah Sampel Grup Terapi Lama (hari) Penentuan efikasi Hasil (b) Meltzer, et al.( J Allergy Clin Immunol 1996;97(2):617-626) SAR Studi acak, double blind, Alergi musim semi, outdoor. 279 -Cet 10 mg /hari -Lor 10 mg /hari -Pla /hari 2 Skor lengkap gejala utama dan total pada pasien. Cet > Lor = Pla Prenner, et al.( Clin Ther 2000;22(6):760-769) SAR Acak, double blind, 2 fase,  crossover treatment of non-responders 659 Fex 60 mg 2 x sehari Lor 10 mg/ hari Fase 1: 14 Fase 2: 16 Pasien dan dokter menentukan total keparahan gejala Fase 1 - Lor > Fex (pasien); Lor = Fex (dokter) Fase 2 - Lor = Fex (pasien &dokter) Howarth, et al.( J Allergy Clin Immunol 1999;104(5):927) SAR Studi acak dan double blind 722 Fex 120 mg/hari Fex 180 mg/hari Cet 10 mg/ hari Pla /hari 14 Skor total gejala Fex 120 = Fex 180 = Cet > Pla Day, et al.( Allergy Clin Immunol 1998;101(5):638-645) SAR Studi acak, double blind, allergen exposure unit 202 Cet 10 mg/hari Lor 10 mg/hari Placebo/ hari 2 Skor lengkap gejala utama dan total pada pasien. Cet > Lor = Pla Druce, et al. (J Clin Pharmacol 1998;38(4):382-389) AR Acak dan double blind 338 Bro 12 mg 2 x sehari Lor 10 mg/hari Pla  2 x sehari 7 Gejala global oleh peneliti dan subjek Bro > Lor > Pla Berger et al. (Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82(6):535-541 ) SAR Acak dan double blind 1070 Lor 10 mg/ hari plus Bec 2 semprot tiap hidung 2 kali sehari Aze 2 semprot tiap hidung 2 kali sehari 7 Pengamatan dokter akan kebutuhan obat tambahan untuk rhinitis alergi, pengamatan global gejala pasien Aze = Lor + Bec Sienra-Monge, et al. (Am J Ther 1999;6(3):149-155 ) PAR Double blind, randomized, longitudinal 80 (anak 2-6 tahun) Cet 0.2 mg/kg per hari Lor 0,2 mg/kg per hari 28 Tes histamine kulit, jumlah eusinofil, pengamatan gejala total oleh pasien dan dokter Cet > Lor (wheal response) Cet = Lor (jumlah eusinofil) Cet = Lor (gejala) Breneman (Ann Pharmacother 1996;30(10):1075-1079) CIU Acak, double blind, dan allergy practice settings 188 Cet 10 mg/hari Hyd 25 mg/3 x sehari Pla 28 Pengamatan gejala oleh peneliti dan pasien Cet = Hyd > Pla Monroe, et al.( Arzneimittel-Forschung 1992;42(9):1119-11121) CIU Acak dan double blind. 203 Lor 10 mg/hari Hyd 25 3 x sehari 12 Pengamatan gejala oleh dokter dan pasien Lor = Hyd > Pla (a) PAR = perennial allergic rhinitis, SAR = seasonal allergic rhinitis, AR = allergic rhinitis, CIU = chronic idiosyncratic urticaria (b) Cet = cetirizine, Lor = loratadine, Pla = placebo, Fex = fexofenadine, Bro = brompheniramine, Bec = beclomethasone, Aze = Azelastine, Hyd = hydroxyzine, Strategi AM-PM Keputusan untuk memilih suatu antihistamin untuk mengatasi gangguan alergi semisal rhinitis alergica atau urtikaria idiosinkratik kronik harus berdasarkan pada harga, frekuensi dosis, ketersediaan, kontraindikasi, dan efek samping. Semua antihistamin generasi pertama kini telah ada dalam sediaan generik serta sediaan OTC dengan harga lebih murah. Namun tidak demikian halnya dengan antihistamin generasi kedua dan ketiga. Masalah perbedaan harga ini menjadi suatu pertimbangan. Meski sedikit lebih mahal, antihistamin generasi kedua dan ketiga secara klinis menunjukkan efikasi tanpa efek sedatif yang menjadi karakteristik dari generasi pertama. Sebenarnya rasa sedasi dan drowsiness sangatlah subjektif, hanya dirasakan oleh individu dan tidak bisa jadi bukti klinis. Sebuah studi mengevaluasi efek fexofenadine, diphenhydramine, alkohol, dan placebo terhadap kemampuan mengendarai. Subjek yang memperoleh  fexofenadine mampu mengendarai selayaknya placebo. Sedang subjek yang menerima diphenhydramine memiliki kemampuan mengendarai paling buruk, diikuti dengan subjek yang menerima alcohol. The Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma, and Immunology menekankan bahwa efek sedasi dan gangguan performance dari antihistamin generasi pertama adalah berisiko baik untuk individu maupun masyarakat. Oleh karena itu, untuk mengatasi rhinitis alergi dan gangguan alergi kronis lainnya direkomendasikan  suatu strategi baru, yakni terapi antihistamin“AM/PM”. Penderita diberikan  antihistamin generasi kedua dan ketiga yang lebih sedikit atau bahkan tidak ada efek sampingnya sebelum pemberian antihistamin generasi pertama. Jadi, dosis siang hari generasi kedua dan ketiga, sedangkan dosis malam hari diberikan generasi pertama. Selain bisa mengoptimalkan terapi dengan efek samping minimal, strategi ini juga lebih murah karena tetap bisa menggunakan antihistamin generasi pertama yang lebih murah.