MEKANISME MUNTAH

Kebiasaan Muntah Dan Alergi Makanan Dr Widodo Judarwanto SpA Senin, 13 Apr 2009 14:57:07 Pdpersi, Jakarta - Muntah adalah gejala saluran cerna yang sering ditemukan pada bayi dan anak. Seringkali merupakan gejala awal dari berbagai macam penyakit infeksi, misalnya faringitis (infeksi tenggorok), pneumonia (infeksi paru-paru), infeksi saluran kencing, bila disertai adanya gejala demam. Muntah dapat juga merupakan gejala awal dari berbagai macam kelainan. Pada penderita alergi sering disertai gangguan muntah, Tampaknya penyakit alergi berperanan penting sebagai penyebab dalam kasus tersebut. Alergi makanan dapat mengganggu semua organ atau sistem tubuh kita tanpa terkecuali, terutama saluran cerna. Gangguan organ tubuh seperti saluran cerna sering kurang perhatian sebagai target organ reaksi yang ditimbulkan dari alergi makanan. Selama ini yang dianggap sebagai target organ adalah kulit, asma dan hidung. Beberapa penelitian pendahuluan menunjukkan bahwa dengan melakukan eliminasi makanan penyebab alergi didapatkan gejala muntah berkurang atau hilang. Alergi makanan adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan sistim tubuh yang ditimbulkan oleh alergi terhadap makanan. Fungsi organ tubuh yang sering terlibat dalam proses terjadinya alergi makanan adalah saluran cerna. Gejala gangguan saluran cerna yang berkaitan dengan alergi makanan adalah muntah, diare, konstipasi, kolik, nyeri perut, sariawan dan sebagainya. Alergi Makanan Dan Muntah Secara mekanik integritas mukosa usus dan peristaltik merupakan pelindung masuknya alergi ke dalam tubuh. Secara kimiawi asam lambung dan enzim pencernaan menyebabkan rusaknya bahan penyebab alergi (denaturasi allergen). Secara imunologik sIgA pada permukaan mukosa dan limfosit pada lamina propia dapat menangkal allergen (penyebab alergi) masuk ke dalam tubuh. Pada usia anak saluran cerna masih imatur (belum matang). Sehingga sistim pertahanan tubuh tersebut masih lemah dan gagal berfungsi sehingga memudahkan alergen masuk ke dalam tubuh. Gangguan saluran cerna yang berkaitan dengan alergi makanan tersebut sering diistilahkan sebagai gastroenteropati atopi. Saluran cerna adalah target awal dan utama pada proses terjadinya alergi makanan. Karena penyebab utama adalah imaturitas (keitidak matangan) saluran cerna maka gangguan pencernaan yang disebabkan karena alergi paling sering ditemukan pada anak usia di bawah 2 tahun, yang paling sensitif di bawah 3 bulan. Dengan pertambahan usia secara bertahap imaturitas saluran cerna akan semakin membaik hingga pada usia 5 atau 7 tahun. Hal inilah yang menjelaskan kenapa alergi makanan akan berkurang dengan pertambahan usia terutama di atas 5 atau 7 tahun. Salah satu manifestasi klinis alergi yang berkaitan dengan gangguan saluran cerna adalah muntah. Bila dikaitkan dengan imaturitas saluran cerna tersebut maka gejala muntah pada anak juga akan membaik secara bertahap pada usia 2 hingga 7 tahun. Gangguan muntah yang terjadi adalah sering muntah saat usia di bawah 3 bulan sampai lebih dari 3-5 kali perhari. Gejala muntah berangsur membaik saat di atas usia 3 bulan. Di atas 1 tahun keluhan muntah masih ada meskipun tidak tiap hari, Biasanya terjadi malam hari yang didahului batuk-batuk. Setelah muntah anak tidur terlelap seperti tidak mengalami gangguan. Di usia 1-5 tahun muntah biasanya terjadi saat menangis, batuk, tertawa keras atau berlari, atau saat di dalam kendaraan. Mudah mual (seperti muntah) saat disuap makanan. Muntah kadang dianggap hal yang biasa dan akan membaik dalam usia tertentu. Tetapi bila berkepanjangan akan mengakibatkan berbagai gangguan pertahanan tubuh, gangguan motorik, dan gangguan perilaku pada anak. Manifestasi Klinis yang Menyertai Penderita Alergi Bayi dan Gangguan Muntah : Kulit sensitif, sering timbul bintik atau bisul kemerahan terutama di pipi, telinga dan daerah yang tertutup popok. Kerak di daerah rambut kepala.Timbul bekas hitam seperti tergigit nyamuk. Kotoran telinga berlebihan. . Sering Muntah/gumoh, kembung,“cegukan/hicups”, buang angin bunyinya keras, sering “ngeden & mulet”, sering rewel gelisah (kolik) terutama malam hari, BAB > 3 kali perhari, BAB tidak tiap hari. . Lidah/mulut sering timbul putih, bibir kering. Kepala, telapak tangan atau telapak kaki sering teraba sumer/hangat, keringat berlebihan. . Mudah kaget bila ada suara yang mengganggu. Gerakan tangan, kaki dan bibir sering gemetar. Bersin, hidung berbunyi, kotoran hidung banyak. Kepala sering miring ke salah satu sisi karena salah satu sisi hidung buntu, sehingga beresiko ”kepala peyang”. . Problem Minum Asi : sering menangis seperti minta minum sehingga berat badan berlebihan karena minta minum terus akibat perut tidak nyaman. Sehingga kenaikan berat badan berlebihan. Sering menangis belum tentu karena haus atau bukan karena ASI kurang. Sering menggigit puting (agresif) sehingga luka. Minum ASI sering tersedak, karena hidung buntu & napas dengan mulut. Minum ASI lebih sebentar pada satu sisi, karena satu sisi hidung buntu, jangka panjang bisa berakibat payudara besar sebelah. Manifestasi Klinis Yang Berkaitan Dengan Alergi Dan Muntah Pada Anak Sering Pilek Lama, (Terutama Malam Dan Pagi Hari siang hari hilang) sinusitis, bersin, Mimisan (perdarahan hidung). Pembesaran kelenjar di leher dan kepala belakang bawah. Sering lebam kebiruan pada kaki/tangan seperti bekas terbentur. Kulit timbul bisul, kemerahan, bercak putih dan bekas hitam seperti tergigit nyamuk. Sering menggosok mata, hidung atau telinga. Kotoran telinga berlebihan. Muydah timbul biang keringat. Bila Sakit Demam, Batuk Atau Pilek Pada Punggung Sering Kulit Terkelupas (sering dikira karena pemberian minyak telon, padahal daerah perut juga diberi minyak telon tetapi tidak timbul gangguan kulit yang sama) Nyeri otot & tulang berulang malam hari. Sering kencing, Bed wetting (Ngompol) Sering nyeri perut. Gangguan Sekitar Mulut : Keterlambatan Gigi Saat Usia Di Bawah 1 Tahun, sering sariawan, lidah sering putih, kotor dan berpulau-pulau, nyeri gusi/gigi, mulut berbau, air liur berlebihan, bibir kering. Gigi Sering Berwarna Kuning, Gampang Rapuh dan Rusak (gangguan ini sering dianggap karena tidak rajin menggosok gigi atau minum susu pada malam hari. Sering Timbul Tonjolan Putih Di Daerah Gusi Depan. Kepala, telapak kaki/tangan sering teraba hangat. Sering berkeringat (berlebihan). Tidak Suka Suasana Panas, Tahan Terhadap Udara Dingin. Mata gatal, timbul bintil di kelopak mata. Alergi Dan Gangguan Muntah Sering Disertai Gangguan Otak Berupa Gangguan Perkembangan, Gangguan Perilaku Dan Gangguan Neuroanatomis Lainnya Gerakan Motorik Berlebihan Mata bayi sering melihat ke atas. Tangan dan kaki bergerak terus tidak bisa dibedong atau diselimuti. Senang posisi berdiri bila digendong, sering minta turun atau sering menggerakkan kepala ke belakang, membentur benturkan kepala. Sering bergulung-gulung di kasur, menjatuhkan badan di kasur (“smackdown”}, sering memanjat. ”Tomboy” pada anak perempuan : main bola, memanjat dll. Gangguan Tidur Malam : gelisah/bolak-balik ujung ke ujung, bila tidur posisi “nungging”, berbicara,tertawa,berteriak saat tidur, sulit tidur, malam sering terbangun/duduk,mimpi buruk, “beradu gigi” atau bruxism. Agresif Meningkat sering memukul kepala sendiri, orang lain. Sering menggigit, menjilat, mencubit, menjambak (spt “gemes”) Gangguan Konsentrasi : cepat bosan sesuatu aktifitas kecuali menonton televisi,main game, baca komik, belajar. Mengerjakan sesuatu tidak bisa lama, tidak teliti, sering kehilangan barang, tidak mau antri, pelupa, suka “bengong”,Tapi Anak Nampak Cerdas Emosi Tinggi (mudah marah, sering berteriak /mengamuk/tantrum), keras kepala Gangguan Sensorik & Koordinasi Motorik : Bolak-balik, duduk, merangkak tidak sesuai usia. Terlambat berjalan, jalan terburu-buru, mudah terjatuh/ menabrak, jalan jinjit, duduk leter ”W”, posisi jalan dan berlari terlihat aneh. Terlambat mengayuh sepeda dan melompat. Takut ketinggian atau menaiki mainan yang bergerak-gerak seperti kuda-kudaan. Tidak Suka Olahraga. Tetapi mempunyai kelebihan pada motorik halus seperti menggambar, menulis halus, kerajinan tangan, bermain komputer atau game. Gangguan Oral Motor : Keterlambatan Bicara Tidak mengeluarkan kata umur < 15 bulan, hanya 4-5 kata umur 20 bulan, kemampuan bicara hilang dari yang sebelumnya bisa, biasanya > 2 tahun membaik. Gangguan Makan : gangguan menelan-mengunyah, tidak bisa makan makanan berserat (daging sapi, sayur (kangkung, dll), Terlambat Makan Nasi, Lebih Banyak Minum Susu Dibandingkan Makan. Tetapi makan bahan makanan yang keras seperti krupuk, biskuit, kacang tanah mudah. Anak Mudah Jijik, bila ada bau yang tidak enak, menyengat atau terlalu keras sering mual atau mau muntah. Impulsif : banyak bicara,tertawa berlebihan, sering memotong pembicaraan orang lain Sering sakit kepala atau migrain atau beresiko mudah terjadi kejang saat demam atau kejang non spesifik lainnya. Mata sering berkedip (TICKS). Beresiko mengalami Pemakaian Kaca Mata (tebal) Silindris sejak usia sangat muda (usia 6-12 tahun). Memperberat gejala AUTIS dan ADHD Komplikasi Sering mengalami infeksi berulang (Recurent Infection). mudah batuk, pilek dan demam 1-2 kali perbulan disertai tonsil atau amandel sering membesar. Efek samping dari minum obat yang sering dan berkepanjangan Kadang gejala klinis alergi mirip penyakit TBC , Sehingga sering diobati antibiotika jangka panjang (padahal diagnosis TBC belum tentu benar) Gizi ganda (berat badan kurang/kurang gizi atau berat badan lebih) & kesulitan makan (berat badan sulit naik) Anak sering tampak lemas dan mudah capek. Sering minta digendong bila jalan agak lama. Sering rewel dan marah tanpa penyebab Penting Harus Dipahami Waspadai bila orang tua menderita alergi, Saluran cerna yang sensitif, sakit mag, sering sakit kepala atau migrain maka anak beresiko alergi dan gangguan cerna terutama mudah muntah. terutama menurun pada anak dan orangtua yang wajah dan fisiknya sama atau golongan darahnya sama. Alergi dan gangguan muntah dapat dicegah dan diminimalkan sejak dini Pemberian obat jangka panjang untuk anti alergi dan obat untuk saluran cerna adalah bukti kegagalan dalam mendeteksi penyebab alergi makanan dan gangguan muntah Disekitar kita banyak timbul kontroversi tentang alergi makanan baik oleh masyarakat atau diantara klinisi sehingga kadang membingungkan. Setelah mengalami sendiri ternyata bahwa alergi makanan sangat mengganggu anak maka kita harus lebih percaya pada fakta yang terjadi tersebut Meskipun alergi tidak bisa hilang sama sekali , tetapi alergi makanan dan gangguan muntah akan berkurang saat usia tertentu secara bertahap di atas Usia 2 – 7 Tahun Menunda makanan penyebab alergi tidak mempengaruhi status Gizi anak asalkan mengetahui jenis makanan penggantinya Untuk memastikan penyebab alergi makanan dan gangguan muntah bukan dengan tes alergi (Tes Kulit Atau Tes Darah) tetapi dengan menggunakan provokasi makanan secara buta (Double Blind Placebo Control Food Chalenge = DBPCFC). DBPCFC Adalah Gold Standard Atau Baku Emas untuk mencari penyebab secara pasti alergi makanan. Cara DBPCFC tersebut sangat rumit dan membutuhkan waktu, tidak praktis dan biaya yang tidak sedikit. Beberapa Pusat Layanan Alergi Anak Melakukan Modifikasi terhadap cara itu. Children Allergy Center Rumah Sakit Bunda Jakarta Melakukan Modifikasi dengan cara yang lebih sederhana, murah dan cukup efektif. Modifikasi DBPCFC tersebut dengan melakukan “Eliminasi Provokasi Makanan Terbuka Sederhana”. Sebaiknya Jangan Menghindari Dan Membolehkan Makanan Hanya Berdasarkan Tes Kulit Dan Tes Darah Hindari minum obat jangka panjang & komplikasi yang terjadi Sering dianggap biasa karena sebagian besar anak banyak yang mengalami keluhan itu. Tetapi bila tidak diatasi sejak dini dalam jangka panjang saat usia lebih besar gangguan ini beresiko menimbulkan berbagai gangguan pertumbuhan dan perkembangan meskipun hanya ringan. DAFTAR PUSTAKA Sampson HA, Anderson JA. Summary and recommendations: classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2000; 30 :S87 –S94 Sampson HA, Sicherer SH, Birnbaum AH. AGA technical review on the evaluation of food allergy in gastrointestinal disorders. Gastroenterology.2001; 120 :1026 –1040. Machida H, Smith A, Gall D, Trevenen C, Scott RB. Allergic colitis in infancy: clinical and pathologic aspects. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1994; 19 :22 –26 Odze RD, Bines J, Leichtner AM, Goldman H, Antonioli DA. Allergic proctocolitis in infants: a prospective clinicopathologic biopsy study. Hum Pathol.1993; 24 :668 –674 Wilson NW, Self TW, Hamburger RN. Severe cow’s milk induced colitis in an exclusively breast-fed neonate. Case report and clinical review of cow’s milk allergy. Clin Pediatr (Phila).1990; 29 :77 –80 Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS, et al. Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: an underrecognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr.1997; 131 :741 –744 Winter HS, Antonioli DA, Fukagawa N, Marcial M, Goldman H. Allergy-related proctocolitis in infants: diagnostic usefulness of rectal biopsy. Mod Pathol.1990; 3 :5 –10 Wyllie R. Cow’s milk protein allergy and hypoallergenic formulas. Clin Pediatr (Phila).1996; 35 :497 –500 Iyngkaran N, Yadav M, Boey C, Lam K. Severity and extent of upper small bowel mucosal damage in cow’s milk protein-sensitive enteropathy. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1988; 8 :667 –674 Walker-Smith JA. Cow milk-sensitive enteropathy: predisposing factors and treatment. J Pediatr.1992; 121 :S111 –S115 Iyngkaran N, Robinson MJ, Prathap K, Sumithran E, Yadav M. Cows’ milk protein-sensitive enteropathy. Combined clinical and histological criteria for diagnosis. Arch Dis Child.1978; 53 :20 –26 Yssing M, Jensen H, Jarnum S. Dietary treatment of protein-losing enteropathy. Acta Paediatr Scand.1967; 56 :173 –181 Hauer AC, Breese EJ, Walker-Smith JA, MacDonald TT. The frequency of cells secreting interferon-gamma and interleukin-4,–5, and -10 in the blood and duodenal mucosa of children with cow’s milk hypersensitivity. Pediatr Res.1997; 42 :629 –638 Kokkonen J, Haapalahti M, Laurila K, Karttunen TJ, Maki M. Cow’s milk protein-sensitive enteropathy at school age. J Pediatr.2001; 139 :797 –803 Powell GK. Milk- and soy-induced enterocolitis of infancy. J Pediatr.1978; 93 :553 –560 Powell G. Food protein-induced enterocolitis of infancy: differential diagnosis and management. Compr Ther.1986; 12 :28 –37 Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome. J Pediatr.1998; 133 :214 –219 Vandenplas Y, Edelman R, Sacre L. Chicken-induced anaphylactoid reaction and colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1994; 19 :240 –241 Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics.2003; 111 :829 –835 Murray K, Christie D. Dietary protein intolerance in infants with transient methemoglobinemia and diarrhea. J Pediatr.1993; 122 :90 –92 Gryboski J. Gastrointestinal milk allergy in infancy. Pediatrics.1967; 40 :354 –362 Lake AM. Food protein-induced colitis and gastroenteropathy in infants and children. In: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, eds. Food Allergy: Adverse Reactions to Foods and Food Additives. Boston, MA: Blackwell Scientific Publications; 1997:277–286 Halpin TC, Byrne WJ, Ament ME. Colitis, persistent diarrhea, and soy protein intolerance. J Pediatr.1977; 91 :404 –407 Osterlund P, Jarvinen KM, Laine S, Suomalainen H. Defective tumor necrosis factor-alpha production in infants with cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol.1999; 10 :186 –190 Staiano A, Troncone R, Simeone D, et al. Differentiation of cows’ milk intolerance and gastro-oesophageal reflux. Arch Dis Child.1995; 73 :439 –442 Cavataio F, Iacono G, Montalto G, et al. Gastroesophageal reflux associated with cow’s milk allergy in infants: which diagnostic examinations are useful? Am J Gastroenterol.1996; 91 :1215 –1220 Cavataio F, Iacono G, Montalto G, Soresi M, Tumminello M, Carroccio A. Clinical and pH-metric characteristics of gastro-oesophageal reflux secondary to cows’ milk protein allergy. Arch Dis Child.1996; 75 :51 –56 Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, et al. Gastroesophageal reflux and cow’s milk allergy in infants: a prospective study. J Allergy Clin Immunol.1996; 97 :822 –827 Ravelli AM, Tobanelli P, Volpi S, Ugazio AG. Vomiting and gastric motility in infants with cow’s milk allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2001; 32 :59 –64 Milocco C, Torre G, Ventura A. Gastro-oesophageal reflux and cows’ milk protein allergy. Arch Dis Child.1997; 77 :183 –184 Sampson HA, McCaskill CC. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: evaluation of 113 patients. J Pediatr.1985; 107 :669 –675 Burks AW, James JM, Hiegel A, et al. Atopic dermatitis and food hypersensitivity reactions. J Pediatr.1998; 132 :132 –136 D’Netto MA, Herson VC, Hussain N, et al. Allergic gastroenteropathy in preterm infants. J Pediatr.2000; 137 :480 –486 Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zinsmeister AR. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut.1990; 31 :54 –58 Caldwell JH, Mekhjian HS, Hurtubise PE, Beman FM. Eosinophilic gastroenteritis with obstruction. Immunological studies of seven patients. Gastroenterology.1978; 74 :825 –828 Dobbins JW, Sheahan DG, Behar J. Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involvement. Gastroenterology.1977; 72 :1312 –1316 Orenstein SR, Shalaby TM, Di Lorenzo C, Putnam PE, Sigurdsson L, Kocoshis SA. The spectrum of pediatric eosinophilic esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30 children. Am J Gastroenterol.2000; 95 :1422 –1430 Vitellas KM, Bennett WF, Bova JG, Johnston JC, Caldwell JH, Mayle JE. Idiopathic eosinophilic esophagitis. Radiology.1993; 186 :789 –793 Martino F, Bruno G, Aprigliano D, et al. Effectiveness of a home-made meat based formula (the Rezza-Cardi diet) as a diagnostic tool in children with food-induced atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol.1998; 9 :192 –196 Ruchelli E, Wenner W, Voytek T, Brown K, Liacouras C. Severity of esophageal eosinophilia predicts response to conventional gastroesophageal reflux therapy. Pediatr Dev Pathol.1999; 2 :15 –18 Lee RG. Marked eosinophilia in esophageal mucosal biopsies. Am J Surg Pathol.1985; 9 :475 –479 Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino-acid based formula. Gastroenterology.1995; 109 :1503 –1512 Spergel JM, Beausoleil JL, Mascarenhas M, Liacouras CA. The use of skin prick tests and patch tests to identify causative foods in eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol.2002; 109 :363 –368 Faubion WAJ, Perrault J, Burgart LJ, Zein NN, Clawson M, Freese DK. Treatment of eosinophilic esophagitis with inhaled corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1998; 27 :90 –93 Shirai T, Hashimoto D, Suzuki K, et al. Successful treatment of eosinophilic gastroenteritis with suplatast tosilate. J Allergy Clin Immunol.2001; 107 :924 –925 Neustrom MR, Friesen C. Treatment of eosinophilic gastroenteritis with montelukast. J Allergy Clin Immunol.1999; 104 :506 Sicherer SH, Noone SA, Koerner CB, Christie L, Burks AW, Sampson HA. Hypoallergenicity and efficacy of an amino acid-based formula in children with cow’s milk and multiple food hypersensitivities. J Pediatr.2001; 138 :688 –693 Ortolani C, Ispano M, Pastorello E, Bigi A, Ansaloni R. The oral allergy syndrome. Ann Allergy.1988; 61 :47 –52 Ortolani C, Pastorello EA, Farioli L, et al. IgE-mediated allergy from vegetable allergens. Ann Allergy.1993; 71 :470 –476 Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med.2002; 346 :180 –188 Ferguson A. Mechanisms in adverse reactions to food. The gastrointestinal tract. Allergy.1995; 50 :32 –38 Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Allergic constipation: association with infantile milk allergy. Clin Pediatr (Phila).2001; 40 :399 –402 Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, Notarbartolo A. Chronic constipation as a symptom of cow milk allergy. J Pediatr.1995; 126 :34 –39 Terr AI, Salvaggio JE. Controversial concepts in allergy and clinical immunology. In: Bierman CW, Pearlman DS, Shapiro GG, Busse WW, eds. Allergy, Asthma, and Immunology From Infancy to Adulthood. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996:749–760 Zeiger RS, Sampson HA, Bock SA, et al. Soy allergy in infants and children with IgE-associated cow’s milk allergy. J Pediatr.1999; 134 :614 –622 Bellioni-Businco B, Paganelli R, Lucenti P, Giampietro PG, Perborn H, Businco L. Allergenicity of goat’s milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol.1999; 103 :1191 –1194 Kelso JM, Sampson HA. Food protein-induced enterocolitis to casein hydrolysate formulas. J Allergy Clin Immunol.1993; 92 :909 –910 Frisner H, Rosendal A, Barkholt V. Identification of immunogenic maize proteins in a casein hydrolysate formula. Pediatr Allergy Immunol.2000; 11 :106 –110 Isolauri E, Sutas Y, Makinen KS, Oja SS, Isosomppi R, Turjanmaa K. Efficacy and safety of hydrolyzed cow milk and amino acid-derived formulas in infants with cow milk allergy. J Pediatr.1995; 127 :550 –557 Ventura A, Ciana G, Vinci A, Davanzo R, Giannotta A, Perini R. [Hypertrophic stenosis of the pylorus. Correlations with allergy to milk proteins and atopy] Pediatr Med Chir. 1987 Nov-Dec;9(6):679-83. Italian. Orlando RC. The pathogenesis of gastroesophageal reflux disease: the relationship between epithelial defense, dysmotility, and acid exposure. Am J Gastroenterol 1997;92(4 suppl):3S-5S. Isolauri J, Luostarinen M, Isolauri E, Reinikainen P, Viljakka M, Keyrilainen O. Natural course of gastroesophageal reflux disease: 17-22 year follow-up of 60 patients. Am J Gastroenterol 1997; 92:37-41. Eisen GM, Sandler RS, Murray S, Gottfried M. The relationship between gastroesophageal reflux disease and its complications with Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1997;92:27-31. Fennerty MB. Medical treatment of gastroesophageal reflux disease in the managed care environment. Semin Gastrointest Dis 1997;8:90-9. Fennerty MB, Castell D, Fendrick AM, Halpern M, Johnson D, Kahrilas PJ, et al. The diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in a managed care environment: suggested disease management guidelines. Arch Intern Med 1996; 156:477-84. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996;276:983-8. Kauer WK, Peters JH, DeMeester TR, Feussner H, Ireland AP, Stein HJ, et al. Composition and concentration of bile acid reflux into the esophagus of patients with gastroesophageal reflux disease. Surgery 1997;122:874-81. Quigley EM. Gastroesophageal reflux disease: the roles of motility in pathophysiology and therapy [Editorial]. Am J Gastroenterol 1993;88:1649-51. Katz PO. Pathogenesis and management of gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 1991;13(suppl):S6-15. Tefera L, Fein M, Ritter MP, Bremner CG, Crookes PF, Peters JH, et al. Can the combination of symptoms and endoscopy confirm the presence of gastroesophageal reflux disease. Am Surg 1997;63:933-6. Richter JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease: the role of esophageal testing in diagnosis and management. Gastroenterol Clin North Am 1996;25:75-102. Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Festen HP, Jansen EH, Tuynman HA, et al. Omeprazole as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1997;92:1997-2000. Chen MY, Ott DJ, Sinclair JW, Wu WC, Gelfand DW. Gastroesophageal reflux disease: correlation of esophageal pH testing and radiographic findings. Radiology 1992;185:483-6. Castell DO, Johnston BT. Gastroesophageal reflux disease: current strategies for patient management. Arch Fam Med 1996;5:221-7. Richter JE. Long-term management of gastroesophageal reflux disease and its complications. Am J Gastroenterol 1997;92(4 suppl):30S-34S. DeVault KR, Castell DO. Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1995;155:2165-73. Kitchin LI, Castell DO. Rationale and efficacy of conservative therapy for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1991;151:448-54. Howden CW. Optimizing the pharmacology of acid control in acid-related disorders. Am J Gastroenterol 1997;92(4 suppl):17S-19S. Bell NJ, Hunt RH. Role of gastric acid suppression in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Gut 1992;33:118-24. Rush DR, Stelmach WJ, Young TL, Kirchdoerfer LJ, Scott-Lennox J, Holverson HE, et al. Clinical effectiveness and quality of life with ranitidine vs placebo in gastroesophageal reflux disease patients: a clinical experience network (CEN) study. J Fam Pract 1995;41:126-36. Vigneri S, Termini R, Leandro G, Badalamenti S, Pantalena M, Savarino V, et al. A comparison of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995;333:1106-10. Propulsid. Package insert. Titusville, N.J.: Janssen Pharmaceutica Inc., 1998. Klinkenberg-Knol EC, Festen HP, Jansen JB, Lamers CB, Nelis F, Snel P, et al. Long-term treatment with omeprazole for refractory reflux esophagitis: efficacy and safety. Ann Intern Med 1994;121:161-7. Robinson M, Lanza F, Avner D, Haber M. Effective maintenance treatment of reflux esophagitis with low-dose lansoprazole: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:859-67.